Transport uniwersytecki – wniosek główny

• Nazwisko*wymagane

• Imię*wymagane

• Nr PESEL*

  Nr PESEL

  Jestem obcokrajowcem Zaznacz, jeśli nie masz numeru PESEL

• Adres stałego zameldowania

  Ulica, nr domu, nr lokalu*wymagane
  Kod pocztowy*wymagane
  Miejscowość*wymagane
  Państwo*wymagane

• Adres zamieszkania w trakcie studiów

  Ulica, nr domu, nr lokalu*wymagane
  Kod pocztowy*wymagane
  Miejscowość*wymagane
  Państwo*wymagane

• Telefon komórkowy*wymagane

• Inny telefon kontaktowy

• Adres e-mail*wymagane
  WAŻNE! W formularzu podaj swój adres e-mail zarejestrowany w systemie USOSweb (nie dotyczy kandydatów na studia)

• Powtórz e-mail*

• Nazwa Wydziału / Jednostki Organizacyjnej *wymagane

• Kierunek studiów*wymagane

• Rok studiów*wymagane
  (tylko cyfry)

• Ubiegam się o możliwość korzystania z usług transportowych świadczonych przez Uniwersytet Warszawski: *wymagane

  po raz pierwszypo raz kolejny

Poprzednim razem wydano decyzję: *wymagane

o możliwości korzystania z transportu przez cały rok akademickio możliwości korzystania z transportu przez okres zimowyo możliwości korzystania z transportu do czasu zakończenia leczenia/rehabilitacjiodmowną

• W bieżącym roku akademickim ubiegam się o: *wymagane

  o możliwość korzystania z transportu przez cały rok akademickio możliwość korzystania z transportu przez okres zimowymożliwość korzystania z transportu do czasu zakończenia leczenia/rehabilitacjio możliwość korzystania z pomocy asystentów w budynkach niedostosowanych architektonicznie

• Waga*wymagane

• Orzeczony stopień niepełnosprawności*wymagane
  proszę zaznaczyć właściwy stopień niepełnosprawności orzeczony przez komisję lekarską

  znacznyumiarkowanylekkibrak orzeczonego stopnia

• Rodzaj niepełnosprawności * wymagane
  Na podstawie diagnozy lekarskiej. Proszę wybrać pasujące.

  trwałaczasowawrodzona/istnieje od dzieciństwanabyta/pourazowa

• Przy poruszaniu się korzystam z: *wymagane

  wózekkulebalkoniklaskapomoc osoby towarzyszącejinne

  Proszę podać inne: *

Pytania dla osób korzystających z wózka

• W których, spośród wymienionych niżej czynności, potrzebuje Pan/Pani pomocy osób trzecich?

  siadanie na wózekporuszanie się wózkiem po mieszkaniuwydostanie się z domu (na ulicę przed domem)korzystanie z windyporuszanie się na wózku po ulicy (na małych odległościach pod warunkiem nie napotykania poważnych przeszkód)

  Jakiego rodzaju wózek Pan/Pani posiada?

  wózek ręcznywózek elektryczny

Dane wózka elektrycznego
O ile to możliwe, proszę podać informacje o używanym wózku. Ułatwi to planowanie transportu.

• Wymiary wózka:

• Masa wózka:

• Marka/nazwa:

• inne specyficzne cechy wózka (jeśli wydają się Panu/Pani istotne z punktu widzenia jego noszenia i przewożenia)

• Czy może Pan/Pani podróżować w specjalnie przystosowanym do tego samochodzie bez ciągłej opieki ze strony opiekuna, jedynie w obecności kierowcy: *wymagane

  zdecydowanie takraczej takraczej niezdecydowanie nie

• Czy dokumentacja medyczna potwierdzająca funkcjonalne konsekwencje Pani/Pana niesprawności znajduje się w BON? *wymagane

  taknie

• Złożona w BON dokumentacja medyczna:
  Maksymalnie 1000 znaków. Proszę wymienić dokumenty przekazane do BON oraz dołączane do niniejszej ankiety. Wpisano 0 znaków.
  

• Można przesłać pliki z dokumentacją medyczną, lub inne istotne. Dozwolone pliki to: jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx. Maksymalny rozmiar pliku - 4mb, maksymalna liczba plików - 4

  Prześlij plik

  Prześlij plik

  Prześlij plik

  Prześlij plik

• Istotne Państwa zdaniem uwagi dotyczące korzystania z naszych usług:
  Maksymalnie 1000 znaków. proszę krótko opisać oczekiwania lub dodatkowe informacje Wpisano 0 znaków.
  

• * Niniejszym oświadczam, że zawarte w ankiecie informacje są prawdziwe oraz że, zapoznałem/łam się z “Regulaminem korzystania z usług transportowych Uniwersytetu Warszawskiego świadczonych na rzecz osób niepełnosprawnych” i zaakceptowałem/am jego warunki. Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Biuro ds. Osób z Niepełnosprawnościami UW oraz ich udostępnianie innym jednostkom organizacyjnym UW w zakresie niezbędnym do uzyskania oczekiwanych przeze mnie świadczeń.

• * Oświadczam, że zapoznałam/em się z Zasadami składania wniosków on-line w Biurze ds. Osób z Niepełnosprawnościami i akceptuję zawarte w nich postanowienia i warunki.

Uwaga. Przycisk wysłania formularza nie będzie aktywny, jeśli nie zaznaczysz powyższych zgód.